世衛(wèi)專家感嘆道，該病診療并不復(fù)雜，目前卻如此高發(fā)，實(shí)在是人類的恥辱。

撰文 |??陳曉妍

來源 | “醫(yī)學(xué)界”公眾號(hào)

在新冠病毒全球大流行下，一年中只有一天，全世界的目光會(huì)聚焦于結(jié)核這種傳染病——3月24日世界防治結(jié)核病日。

相比新冠病毒剛在這個(gè)世界出現(xiàn)兩年多，結(jié)核病幾乎和人類歷史一樣悠久，迄今為止，它依舊是世界上最致命的傳染病殺手之一。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)，2020年，全球有990萬人罹患結(jié)核病，有150萬人死于結(jié)核病。據(jù)WHO估算，全球結(jié)核潛伏感染人群接近20億。

在全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中，中國(guó)排第二位，僅低于印度。據(jù)WHO發(fā)布的《2021年全球結(jié)核病報(bào)告》，2020年中國(guó)結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)約為84.2萬，HIV陰性結(jié)核病死亡人數(shù)約為3萬人。

今年世界防治結(jié)核病日的主題是“生命至上 全力投入 終結(jié)結(jié)核”。圍繞這一主題，北京大學(xué)社會(huì)化媒體研究中心日前在線召開“統(tǒng)籌多方力量，為結(jié)核患者減負(fù)”研討班，邀請(qǐng)行業(yè)專家，就結(jié)核防控的挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)、結(jié)核患者減負(fù)措施等進(jìn)行探討和建議。

圖片來自WHO官網(wǎng)

在“窮人病”面前的敗退，

是人類的一種恥辱

長(zhǎng)久以來，結(jié)核病一直帶有“窮人病”的標(biāo)簽。在與人類漫長(zhǎng)的纏斗中，這種病菌找到了最安全的宿主——貧困人群。

無論是在全球范圍內(nèi)，還是在中國(guó)，結(jié)核病主要分布在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)。低收入家庭、低收入行業(yè)，還有老年人等脆弱人群，都是結(jié)核病主要的攻擊對(duì)象。

貧困是傳染病的天然溫床：集體居住，衛(wèi)生條件差，過強(qiáng)體力勞動(dòng)，這既能引發(fā)結(jié)核病，又能加速傳染。

圖片來自WHO官網(wǎng)

尤其是“耐多藥結(jié)核病”。“95%以上的耐多藥結(jié)核病人都是很窮的人。”杜克大學(xué)全球健康研究所常務(wù)副所長(zhǎng)湯勝藍(lán)發(fā)現(xiàn)了這一點(diǎn)。更棘手的情況在于，耐多藥結(jié)核治療的成本是普通結(jié)核病的100倍，甚至更多。

湯勝藍(lán)教授從1999年開始，就走訪了中國(guó)很多農(nóng)村地區(qū)，接觸到很多貧窮的病人。異地就診的交通費(fèi)、住宿費(fèi)，就已經(jīng)足夠讓人苦惱。他觀察到，普通結(jié)核病病人要治療6～9個(gè)月，耐多藥結(jié)核病病人要治療將近兩年，這兩年當(dāng)中，他們還可能因?yàn)榧膊《鴽]有經(jīng)濟(jì)收入。

這成為了當(dāng)前結(jié)核防治的難題之一。

再加上，結(jié)核病感染主要發(fā)生在欠發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，因此，發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)投資研發(fā)新藥也興趣寥寥。目前，全球投入到結(jié)核病的研發(fā)資金只有艾滋病的一半。貧窮的結(jié)核病患者成了“隱形人”。很多年前，湯勝藍(lán)教授曾經(jīng)就這個(gè)問題跟美國(guó)、英國(guó)的一些政客議員有過交流，對(duì)方反問他：“你看一看你周圍的同事，有沒有結(jié)核病患者？”

僅有的卡介苗已經(jīng)是一個(gè)世紀(jì)前的發(fā)明。100年之久，結(jié)核病疫苗研發(fā)還沒有突破。在新藥貝達(dá)喹啉被批準(zhǔn)之前，結(jié)核病領(lǐng)域已經(jīng)50年沒有新藥面世了。有的醫(yī)生形象地形容，使用舊藥，就像拿著小米加步槍，在跟一個(gè)進(jìn)化了幾千年的敵人打仗。

貧窮導(dǎo)致的另一個(gè)難題，就是患者的依從性。

湯勝藍(lán)教授發(fā)現(xiàn)，很多結(jié)核病人并沒有等到完全治愈才停止治療，其中，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)太大，是一個(gè)很重要的原因。

很多農(nóng)村的患者，吃了三個(gè)月的藥后，看到癥狀有所減輕，就結(jié)束治療，忙著繼續(xù)打工掙錢。

城市里的職工很少這樣。他們一般經(jīng)濟(jì)條件更好，有病假保障。

南京醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生政策研究中心主任陳家應(yīng)也注意到這個(gè)現(xiàn)象。在他看來，結(jié)核病既是“窮人病”，又是“富貴病”。患者不僅要負(fù)擔(dān)醫(yī)療的費(fèi)用，還要增加足夠的營(yíng)養(yǎng)，提高身體的抵抗力。這也是一筆額外的負(fù)擔(dān)。

如果，一個(gè)療程沒治好，不規(guī)律用藥，病菌就可能演變成耐藥菌，造成更嚴(yán)重的后果。

許多世衛(wèi)專家也感嘆道，結(jié)核病診療其實(shí)并不復(fù)雜，但目前卻如此高發(fā)，實(shí)在是人類的恥辱。

從“災(zāi)難性支出”到“零負(fù)擔(dān)”，

還有多遠(yuǎn)的路要走？

為結(jié)核病患者減負(fù)，是達(dá)成終結(jié)結(jié)核病目標(biāo)的必經(jīng)之路。

在湯勝藍(lán)看來，結(jié)核病不僅僅是傳染病，更多的是公關(guān)衛(wèi)生與社會(huì)問題，包括醫(yī)療保險(xiǎn)制度、社會(huì)保障的問題。

結(jié)核病患者的社會(huì)保障，目前看來仍不健全。不少貧困的患者即使享受到免費(fèi)診療，但也避不開看病的交通費(fèi)、住宿費(fèi)這些額外的沉重負(fù)擔(dān)。還有起付線、支付比和封頂線的存在，把20%～30%比例的支付費(fèi)用加在了患者頭上。對(duì)于低收入家庭來說，這些就是“災(zāi)難性支出”。

醫(yī)療保險(xiǎn)也有不足。壓力最大的是耐多藥結(jié)核病患者，一線藥物對(duì)他們并不起作用，只能求助于二線藥物（自費(fèi)藥），不在醫(yī)保目錄之內(nèi)，花費(fèi)高昂。以“利奈唑胺”為例，每顆藥高達(dá)300多元，病人每天需要吃1-2顆。

據(jù)世界衛(wèi)生組織在2019年的估算，在我國(guó)，由于結(jié)核病導(dǎo)致的醫(yī)療衛(wèi)生家庭災(zāi)難性支出，占總患病人口的19.72%。

針對(duì)這些問題，有的地方已經(jīng)開始了相應(yīng)的嘗試。比如，寧夏的部分地區(qū)民政部門，會(huì)給患者提供交通和誤餐費(fèi)補(bǔ)助，彌補(bǔ)就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用缺口。江蘇省在2020年投入耐多藥結(jié)核防治專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)4000萬元，其中2000萬是補(bǔ)貼藥品，財(cái)政先后采購(gòu)利奈唑胺等二線藥物，免費(fèi)提供給患者。河南省安陽市出臺(tái)了相關(guān)政策，將貝達(dá)喹啉、德拉馬尼確定為特定藥品，提高了報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

為患者減負(fù)關(guān)鍵的另一個(gè)重點(diǎn)，還在于醫(yī)院。

湯勝藍(lán)認(rèn)為，自從2009年醫(yī)改以來，中國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)生報(bào)酬支付機(jī)制沒有根本性的改變，還是把每個(gè)科室的服務(wù)量、服務(wù)收入和醫(yī)生護(hù)士收入掛鉤。這種激勵(lì)機(jī)制，目前是一個(gè)很大的問題。有可能會(huì)導(dǎo)致過度醫(yī)療，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

圖片來自WHO官網(wǎng)

陳家應(yīng)也根據(jù)這個(gè)問題提出了自己的看法。目前醫(yī)院以醫(yī)療服務(wù)收入為主要經(jīng)濟(jì)來源，可能很難有足夠的積極性，主動(dòng)預(yù)防疾病。

因此，他更傾向于改革醫(yī)保支付方式。以結(jié)核病為例，目前門診和住院分開結(jié)算的方式，沒法約束過度住院等不必要服務(wù)，從而會(huì)增加病人和醫(yī)保的負(fù)擔(dān)，也不利于疾病預(yù)防。

但如果采用全療程“門診+住院”的捆綁支付方式，就能把患者全療程的各種服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用測(cè)算出來，再結(jié)合當(dāng)前實(shí)際費(fèi)用發(fā)生水平，確定每個(gè)患者合理的全療程支付定額標(biāo)準(zhǔn)，從而鼓勵(lì)醫(yī)院用最經(jīng)濟(jì)、有效的手段治愈患者。

具體方案可以歸納為兩個(gè)方面：一是按照區(qū)域人頭總額預(yù)算打包付費(fèi)。比如某一區(qū)域預(yù)計(jì)有1000個(gè)結(jié)核病人，即按支付標(biāo)準(zhǔn)核定1000位結(jié)核病患者的支付總額，將支付總額打包付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

二是按管理和治療的患者數(shù)進(jìn)行門診與住院捆綁定額付費(fèi)。每位結(jié)核病人均按全療程定額支付，根據(jù)治療的患者數(shù)確定支付總額。

無論是按人頭定額還是門診住院捆綁定額，都是按照測(cè)算基礎(chǔ)年份發(fā)生的病例數(shù)作為參考支付總額。有的地區(qū)的總額甚至還是逐年按比例增加。如果總額有結(jié)余（即實(shí)際發(fā)病的患者數(shù)少于預(yù)算），也會(huì)按比例獎(jiǎng)勵(lì)給定點(diǎn)醫(yī)院。另外，為了保證質(zhì)量，各地區(qū)都把全過程規(guī)范診療的評(píng)價(jià)結(jié)果，作為醫(yī)保結(jié)算依據(jù)，按照考核結(jié)果兌現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用。

這是一種購(gòu)買健康的醫(yī)保支付方式，可以調(diào)動(dòng)醫(yī)院的預(yù)防結(jié)核病的積極性。因?yàn)橹挥蓄A(yù)防的事兒做好了，病人減少了，需要提供的醫(yī)療服務(wù)減少了，醫(yī)院的收入才會(huì)增加。

武漢大學(xué)全球健康研究中心主任毛宗福，曾在2021年兩會(huì)上提出了實(shí)現(xiàn)耐多藥結(jié)核“零負(fù)擔(dān)”的提案。但目前，結(jié)核病防控，還面臨著諸多挑戰(zhàn)。提及這個(gè)，毛宗福的語氣里有些擔(dān)憂：

“普通肺結(jié)核，包括耐藥性肺結(jié)核，只要早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)規(guī)范治療，均可以治愈康復(fù)。當(dāng)前也是（結(jié)核病防控）一個(gè)最佳的窗口期。但如果結(jié)核桿菌進(jìn)一步變化，將來可能真的就無藥可治，無藥可治就無法治愈，這個(gè)情況就很糟糕。”

來源：醫(yī)學(xué)界

責(zé)編：鄭華菊

校對(duì)：臧恒佳

制版：薛嬌

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