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居家能做的不只有躺平，還有學習~

據國家衛健委消息，3月14日0-24時，31個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團報告新增確診病例3602例。中國疫情陡然升溫，致多地遭受嚴峻考驗。

3月15日微博部分熱搜

最早于2020年10月在印度被發現，接著擴散至多國多地的Delta毒株；后以“海嘯之勢”使諸多國家面臨新冠疫情以來最嚴重的大流行的奧密克戎毒株；目前，世界衛生組織（WHO）證實了一種由Delta和Omicron重組而來的新冠突變株Deltacron（臨時名稱）的存在，疫情正一次次“升級”……

疫情之下的特殊群體——腫瘤患者怎么辦？能接種新冠疫苗嗎？“加強針”于他們而言是否奏效？

01

惡性腫瘤患者也可以視情況接種

學術界也沒有對惡性腫瘤患者接種新冠疫苗一味采取禁止和否定態度，相反，卻出現了支持惡性腫瘤患者接種的關鍵循證醫學證據。

國內外均支持接種，兩方劃定接種范圍不同

去年，發布在Nat Rev Clin Oncol的《參與臨床試驗的腫瘤患者新冠疫苗接種指南》引起了我們的注意。該《指南》建議：一般癌癥患者，包括那些參加臨床試驗的患者，應優先接種新冠疫苗。因這部分患者通常患有晚期癌癥，并且通常會多次前往診所和醫院進行相關治療，這可能會增加他們感染新冠的風險。

并且，在臨床試驗中接受細胞毒療法、靶向療法、激素療法和/或免疫療法的實體瘤或血液系統惡性腫瘤患者應盡早接種新冠疫苗。

《指南》發布截圖

不難發現，國外對惡性腫瘤患者接種新冠疫苗是“兼容并包”的，而國內專家學者對接種的患者劃分范圍則更細致嚴謹。

同樣在去年，由黑龍江省疾病預防控制中心制定《新冠病毒疫苗接種禁忌和注意事項指引（第二版）》，明確了31種可以接種的情況、6種暫緩接種的情況、6種不可以接種的情況及15種其他情況。其中便指出：惡性腫瘤術后超過三年，不再進行放化療，建議接種滅活疫苗或重組亞單位疫苗；惡性腫瘤患者手術前后，正在進行化療、放療期間應暫緩接種。

《新冠病毒疫苗接種禁忌和注意事項指引（第二版）》發布截圖

由此不難發現，惡性腫瘤的治療方法和治療階段或許也在很大程度上影響新冠疫苗的接種。考慮到腫瘤發生發展機制復雜，涉及多步驟、多階段、多基因的變化，聚焦到某一具體的治療階段或治療方案，患者接種新冠疫苗是否有不同的說法？

能不能接種，因“瘤”、“治療階段”、“治療方案”而異

國內外也有專家學者指出，癌癥患者是否適宜接種疫苗，取決于其腫瘤類型。包含乳腺癌、前列腺癌、肝癌、胃癌、肺癌等在內的實體瘤患者，建議接種新冠疫苗。

以乳腺癌患者為例，此前，醫學界腫瘤頻道從上海長征醫院腫瘤科秦文星教授處了解到：乳腺癌患者由于疾病本身或接受手術、化療和靶向治療等因素，機體免疫力和抵抗力相對較差，是疫情感染的高危人群。乳腺癌患者能否接種需要具體情況具體分析，在必要的時候接種也不失為保護自己的“有力武器”。

秦文星教授總結乳腺癌患者接種新冠疫苗注意事項

02

血液系統惡性腫瘤患者是例外

如果說前文所述實體瘤患者是否可以接種新冠疫苗已經有了基本定論，那血液腫瘤患者的接種問題則打開了新視角。

昨天，JCO雜志發表了一項研究，該研究使用全國最大的新冠病例和對照隊列，公布了接種疫苗的癌癥患者發生突破性新冠感染的風險的真實世界數據。結果表明，癌癥患者，尤其是血液系統惡性腫瘤患者，發生突破性新冠感染和嚴重后果的風險更高。接種疫苗的患者發生突破性感染的風險顯著降低。然而，與實體瘤相比，血液系統惡性腫瘤發生突破性感染的風險增加。

研究發表截圖

這意味著，血液惡性腫瘤患者接種新冠疫苗后的防護情況可能沒有我們想象的樂觀。

免疫應答出現時機有講究

盡管既往已有部分證據支持新冠疫苗對癌癥患者有效，但也并不代表血液腫瘤患者接種后都能獲得不錯的免疫應答。

去年，國際頂級血液類期刊Blood上的一項研究顯示，慢性淋巴細胞性白血病（CLL）患者接種兩個劑量的mRNA疫苗后，39.5%的患者有針對疫苗的陽性應答，但該免疫應答遠低于同期健康對照。

研究發表截圖

該研究共納入167例CLL患者和53例健康對照，所有參與者均間隔21天接受了兩劑mRNA疫苗。其中，58例（34.7%）患者未接受過治療，75例（44.9%）接受積極治療，24例（14.4%）治療后處于部分緩解（PR）或完全緩解（CR）狀態，10例（6%）復發。首劑新冠疫苗接種后，平均隨訪75天，未見新冠感染。與健康人群相比，報告的疫苗不良事件無顯著差異。

這項研究將兩組患者產生的免疫應答差異歸因于CLL患者抗癌治療過程中所處的階段不同。從中我們也可以觀察到：

與已經完成治療并處于緩解狀態的患者相比，正在積極進行抗腫瘤治療的患者對疫苗的應答率顯著降低。

與近一年內仍在接受治療的CLL患者相比，已完成治療至少達1年的患者對疫苗的應答率顯著增高。

接受常規靶向治療的患者的疫苗應答率較低，包括BTK抑制劑（依魯替尼或阿卡替尼等)、維奈托克與CD20抗體（利妥昔單抗等）。疫苗接種后12個月內，接受CD20靶向治療的患者均無反應。

除此之外，患者年紀、性別和接種疫苗時免疫球蛋白水平可作為疫苗的應答率的獨立預測因素。

疫苗接種同樣因“瘤”而異

現階段的循證醫學證據對血液惡性腫瘤患者接種新冠疫苗的支持力度雖不及實體瘤強烈，但分攤到各大血液惡性腫瘤患者接種問題的探討卻從未停止過。美國血液病學會（ASH）按腫瘤類型對這個問題的探索遞交了一份高證據等級的答卷。

ASH總結不同類型血液惡性腫瘤患者接種新冠疫苗注意事項

03

備受關注的新冠疫苗“加強針”，癌癥患者能接種嗎？

美國前總統奧巴馬于本月13日在社交媒體發文稱，他新冠病毒檢測結果呈陽性，近期感覺喉嚨發癢，除此之外感覺良好。他和夫人米歇爾都已完成新冠疫苗接種，并接種了加強針。

得以受到奧巴馬推崇的新冠疫苗“加強針”，癌癥患者能接種嗎？

日前，來自哈佛大學麻省總醫院（MGH）的研究人員比較了Moderna、輝瑞以及強生新冠疫苗加強針在腫瘤患者中的效果。研究結果支持新冠疫苗加強針增強了免疫原性，當前疫苗的單次增強劑量增加了對變種的反應范圍，且Moderna新冠疫苗加強針在腫瘤患者中的免疫原性最強，其次是輝瑞，最后是強生。

研究發表截圖

而紐約市衛生局則對于惡性腫瘤患者接種第三劑mRNA新冠疫苗進行了更清晰的規定：

時間：建議在完成第二針輝瑞或Moderna疫苗至少4周后接種第三針，最長間隔時間目前尚未知；

年齡：“加強針”的年齡限制為接種輝瑞疫苗至少12歲以上，接種Moderna疫苗為18歲以上；

劑型：建議第三針和之前兩針為同一款疫苗，倘若無法獲知之前接種的疫苗類型，則選擇任何一種mRNA疫苗；

人群：中重度免疫功能抑制的人群（與接受實體器官移植后的免疫抑制者），如：

目前正在接受治療的癌癥患者（包括實體癌和血液系統腫瘤）；

實體器官移植受者且服用抗排異藥物；

造血干細胞移植或接受嵌合抗原受體CAR-T細胞治療者（2年內接受移植或使用免疫抑制藥）；

中重度原發性免疫缺陷患者（如DiGeorge Syndrome、Wiskott-Aldrich Syndrome）；

晚期或未接受治療的HIV患者；

接受高劑量激素治療（如超過每天20 mg以上潑尼松或等同量）、抗癌藥烷化劑(Alkylating agents)、抗代謝物（Antimetabolites）、移植后的抗排異藥物、具有嚴重免疫抑制的化療藥物、腫瘤壞死因TNF-α抑制劑、以及其它具有免疫抑制/調節的生物制劑。

參考文獻：

[1]Desai Aakash,Gainor Justin F,Hegde Aparna et al.COVID-19 vaccine guidance for patients with cancer participating in oncology clinical trials.[J].Nat Rev Clin Oncol,2021,18:313-319.

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[2]http://www.chaoyang.gov.cn/html/CYSZF/202108/0162976752754645.html

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[5]https://www.hematology.org/

[6]https://www.chinanews.com.cn/gn/2022/03-04/9691652.shtml

[7]Naranbhai Vivek,St Denis Kerri J,Lam Evan C et al. Neutralization breadth of SARS-CoV-2 viral variants following primary series and booster SARS-CoV-2 vaccines in patients with cancer.[J] .Cancer Cell, 2022, 40: 103-108.e2.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34990570/

[8]https://wellsuremed.com/

本文首發：醫學界腫瘤頻道

本文作者：大力

本文審核：徐蔚然 北京大學國際醫院

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