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精讀指南六大要點? ? ??

在臨床工作中，病理醫師常參考世界衛生組織（WHO）/國際癌癥研究機構（IARC）腫瘤分類研究腫瘤，臨床醫師則更常用美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南、歐洲腫瘤內科學會（ESMO）指南、中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南等對腫瘤患者進行診療。

前者偏重組織學形態、組化及分子遺傳，對于腫瘤進行精準診斷；后者對病理診斷的需求更偏重臨床應用，這種差異常常體現在平時的多學科小組（MDT）會診中。因此，熟悉臨床腫瘤指南中對于病理的要求，有助于病理醫師臨床思維的提升，促進病理與臨床之間的溝通理解。

NCCN作為美國21家頂尖腫瘤中心組成的非營利性學術組織，其宗旨是為在全球范圍內提高腫瘤服務水平，造福腫瘤患者。NCCN每年發布的各種惡性腫瘤臨床實踐指南，得到了全球臨床醫師的認可和遵循。

繼前文非小細胞肺癌ESMO篇，本文著重介紹最新版2022 v1版非小細胞肺癌（NSCLC）的NCCN指南中病理診斷部分。

一、NSCLC的病理評估目的

1.用于初步診斷的活檢或細胞學標本

對于尚未明確診斷的活檢或細胞學標本，病理評估的主要目的是：

（1）使用2015年WHO/IARC腫瘤分類作出準確診斷

2021版WHO肺腫瘤現已發布，但在最新版（2022.V1）NSCLC的NCCN指南中并未及時更新。指南提出，在差分化癌的小活檢中，應盡量避免使用“非小細胞癌”（ NSCC）或“?非小細胞癌非特指型”（ NSCC-NOS）。而“NSCC傾向于腺癌”和“NSCC傾向于鱗癌”是可以接受的診斷。NSCC-NOS*用于免疫組化（IHC）檢測信息不足或不明確的情況。

*?NSCC沒有顯示明顯的腺癌或鱗癌形態或IHC標志物，被認為是NSCC-NOS。在這種情況下，建議病理學家使用術語NSCC而不是NSCLC，因為在小活檢或細胞學檢查中缺乏肺細胞標記物表達，無法排除轉移癌可能。肺原發須由臨床排除其他原發部位后確定。

（2）保存組織用于分子檢測（特別是晚期患者）

保存用于分子檢測的組織至關重要。對于不能僅通過組織學檢查分類的標本，應盡量減少蠟塊的使用（例如減少IHC染色數量）。

2.手術切除標本

對于手術切除標本的病理學診斷，病理評估的主要目的是：

（1）準確診斷，腫瘤分類（同小標本）

（2）確定美國癌癥聯合委員會（AJCC）分期參數

AJCC分期參數包括腫瘤大小、浸潤程度、手術邊緣情況以及是否存在淋巴結轉移。指南將原發腫瘤直接延伸到鄰近的淋巴結被認為是淋巴結受累。根據第8版AJCC，受累的淋巴結站數具有預后意義，所有肺葉切除術標本均應進行廣泛解剖，以尋找受累的淋巴結。

3. 明確診斷后的分子評估

在明確診斷并進行靶向治療進展后，通過小活檢或細胞學標本進行分子檢測，其主要目的是：

（1）確認原始病理類型

僅在疑似小細胞癌轉化或組織學類型改變時，使用盡可能少的組織進行IHC確認病理類型。

（2）保存組織用于分子檢測

福爾馬林固定石蠟包埋（FFPE）材料適用于大多數分子檢測。酸性脫鈣溶液處理過的骨活檢組織不適用于分子檢測，非酸脫鈣法可彌補這一缺陷。指南鼓勵分子病理學實驗室確立非FFPE細胞病理學標本檢測方法，例如細胞塊、直接涂片等。

二、NSCLC分類

NSCLC的類型為：腺癌、鱗癌、腺鱗癌、大細胞癌和肉瘤樣癌。

1.腺癌

對于長徑

（1）原位腺癌（AIS）

長徑≤3cm的局部結節，貼壁生長，大多為非粘液性，可同時多中心發生。

（2）微浸潤癌（MIA）

長徑≤3cm孤立性腺癌，貼壁生長為主，最大浸潤深度≤5mm，大多為非粘液性。

（3）浸潤性腺癌

一種具有腺體分化、粘蛋白產生或肺細胞標記物表達的惡性上皮性腫瘤。腫瘤表現為腺泡樣、乳頭狀、微乳頭狀、貼壁或實體生長，浸潤性腺癌成分應至少存在于一個最大徑＞5 mm的病灶。有粘蛋白或肺細胞標記物表達。浸潤性腺癌變異：浸潤性粘液腺癌、膠體腺癌、胎兒腺癌和腸腺癌。

2.鱗癌

一種惡性上皮性腫瘤，顯示角化和/或細胞間橋，或形態學上未分化的NSCC，表達鱗狀細胞分化的IHC標記物。

3.鱗腺癌

一種同時顯示鱗癌和腺癌成分的癌，且每種成分至少占腫瘤的10%，該診斷只適用于手術切除的標本。活檢標本中鱗癌組織出現腺癌成分應進行分子檢測。

4.大細胞癌

未分化的NSCC，缺乏小細胞癌、腺癌或鱗癌特征。該診斷需對切除標本徹底取樣，不能在活檢或細胞學標本中做出診斷。

5.肉瘤樣癌

肉瘤樣癌是一個通用術語，包括多形性癌、癌肉瘤和肺母細胞瘤。因此，指南建議盡可能使用后者這些特定術語做出診斷。

（1）多形性癌

一種低分化的NSCC，包含至少10%的梭形和/或巨細胞，或僅由梭形和巨細胞組成的癌，后者又被稱為梭形細胞癌/巨細胞癌。

（2）癌肉瘤

一種由NSCC和異源肉瘤（如橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤）組成的混合腫瘤。

（3）肺母細胞瘤

是一種由胎兒性腺癌（通常為低級別）和原始間充質成分組成的雙向分化腫瘤。

三、免疫組化

指南強烈建議精簡IHC檢測以保存足夠的組織用于分子檢測，這一點在小標本中尤其重要。當腺癌或鱗癌分化較差時，IHC或粘蛋白染色是必要的。

1.小標本

在小標本中，使用一個肺腺癌標記物（TTF1，NapsinA）和一個鱗癌標記物（P40，P63）的IHC就足以解決大多數診斷問題。因P63特異性不高，指南建議將P63和TTF1共表達且缺乏鱗狀細胞形態的腫瘤歸類為腺癌。指南推薦應用簡單的TTF1+P40組化模式對大多數NSCC-NOS病例進行分類。

2.NUT癌

所有缺乏腺分化的低分化癌，尤其是發生在非吸煙者或年輕患者，應進行IHC以明確是否為肺NUT癌**。

**NUT中線癌是一種罕見的遺傳相關、侵襲性很強的鱗狀細胞癌，通常發生在身體的中線，其特征是睪丸核蛋白基因（Nuclear protein in testis gene, NUT）重排（位于15號染色體）。腫瘤細胞各種細胞角蛋白、P63、CEA和CD34 IHC陽性[1]。

3.原發性肺腺癌

對于原發部位不明確的癌，建議采用適當的IHC鑒別肺轉移癌。

TTF1是NKX2基因家族中一個含有同源結構域的核轉錄蛋白，在胚胎和成熟肺和甲狀腺的上皮細胞中表達。70%-90%原發性肺非粘液性腺癌TTF1陽性，而其他肺轉移性腺癌TTF1陰性（除外肺轉移性甲狀腺腺癌）。肺轉移性甲狀腺腺癌除TTF1陽性外，甲狀腺球蛋白和PAX8亦陽性。

NapsinA是一種在正常Ⅱ型肺泡上皮和腎小管中表達的天冬氨酸蛋白酶。80%以上肺腺癌NapsinA陽性，可作為TTF1輔助指標。

4.神經內分泌腫瘤

當腫瘤出現神經內分泌形態（如椒鹽狀核染色質、外周柵欄狀結構），NCAM（CD56）、嗜鉻粒蛋白、突觸蛋白和INSM1可用于識別神經內分泌腫瘤，且上述指標只要有一個超過10%的腫瘤細胞陽性即有診斷意義。

5.惡性間皮瘤與肺腺癌的比較

間皮瘤IHC指標：WT-1、鈣維甲、CK5/6和D2-40；肺腺癌IHC指標：pCEA、Claudin4、TTF1和NapsinA。

其他輔助鑒別的標記物包括B72.3、Ber-EP4、MOC31和CD15，敏感性和特異性均較差。

6.其他轉移性腫瘤及其標記物

乳腺癌（ERα、PR、GCDFP15、乳腺球蛋白和GATA-3）、腎細胞癌（PAX8）、乳頭狀漿液性癌（PAX8、PAX2和ER）、胃腸道腺癌（CDX2）和前列腺癌（NKX3.1）。此外，P40（或P63）有助于區分具有假性鱗狀形態的上皮樣間皮瘤和鱗狀細胞癌。廣譜角蛋白（如AE1/AE3）陰性提示非上皮腫瘤。

四、分子和生物標志物分析

目前已知許多基因的改變會影響治療，檢測肺癌標本的這些改變有助于確定潛在有效的靶向治療以及規避無效治療。

1.樣本采集和管理

分子和生物標志物檢測主要使用FFPE組織樣本。值得一提的是，盡管美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration, FDA）批準的多種伴隨診斷檢測不包括細胞塊檢測，但當這些樣本是唯一或最好的材料時，指南強烈建議對這些樣本進行檢測。

指南建議支氣管鏡醫生和介入放射科醫生獲取足夠的組織來進行后續檢測，但當組織很少時，實驗室應最大限度地利用組織進行分子和輔助檢查，包括專門的小活檢組織學流程及用于診斷和預測性檢查的預切片。另外，外周血（血漿循環腫瘤DNA）可以作為替代樣本。

2.檢測方法

首先，指南明確分子檢測實驗室需獲得適當認證，至少獲得CLIA認證***。

*** 臨床檢驗改進修正計劃（Clinical Laboratory Improvement Amendments, CLIA）認證，由美國臨床實驗室委員會頒發實驗室資質證書，表明該實驗室符合美國聯邦政府實驗室修正案的相關規定，達到優質實驗室標準。CLIA認證也代表了目前國際最高水平的認證標準。

檢測方法包括二代測序（Next-generation sequencing, NGS）、實時聚合酶鏈式反應（Real-time polymerase chain reaction, Real-time PCR）、Sanger測序、熒光原位雜交（Fluorescence in situ hybridization, FISH）、IHC等，部分方法有時需要聯合使用。

預知肺癌分子靶點檢測具體細節，敬請關注下期，或下載醫生站，閱讀完整文章~

參考文獻：

1.Online Mendelian Inheritance in Man （OMIM）: 608963?

本文首發：醫學界病理頻道

本文作者：徐劍豪

本文審核：董林

標簽： 非小細胞肺癌