I-III期NSCLC應(yīng)該如何規(guī)范治療？一起來(lái)學(xué)習(xí)一下NCCN指南！

撰文 | 俞舜仁

來(lái)源 | “醫(yī)學(xué)界”公眾號(hào)

靶向治療和免疫治療已經(jīng)成為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的主要治療手段，相較于傳統(tǒng)的放化療，靶向治療和免疫治療顯著改善了晚期NSCLC患者的預(yù)后。目前，隨著研究的深入，對(duì)于不同分期的NSCLC患者，應(yīng)該如何科學(xué)、規(guī)范進(jìn)行治療呢？讓我們一起看看美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）NSCLC指南V6版[1]怎么推薦。

早期NSCLC的患者

手術(shù)是可切除早期NSCLC的主要治療手段，對(duì)于可切除的NSCLC患者，NCCN指南推薦開(kāi)展以手術(shù)為主的綜合治療。作為肺癌多學(xué)科綜合治療的一種重要模式，術(shù)后輔助治療是外科根治性切除后的重要組成部分，能進(jìn)一步改善早期肺癌患者的預(yù)后、降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、延長(zhǎng)生存期。

（1）對(duì)于IA（T1abcN0）期的患者，NCCN指南推薦如下：

切緣陰性（R0），術(shù)后觀察無(wú)需藥物治療；

切緣陽(yáng)性（R1，R2），術(shù)后可進(jìn)行再次手術(shù)切除（首選）或者放療（2B類證據(jù)）；

（2）對(duì)于IB（T2aN0）-IIA（T2bN0）期的患者，NCCN指南推薦如下：

切緣陰性（R0），術(shù)后觀察，對(duì)于高危患者可進(jìn)行術(shù)后輔助化療和輔助奧希替尼治療（EGFR敏感突變陽(yáng)性）；

切緣陽(yáng)性（R1，R2），術(shù)后可進(jìn)行再次手術(shù)切除（首選）±化療，或者放療±化療（化療用于IIA期患者）；

（3）對(duì)于IIB（T3N0；T2bN1）期的患者，NCCN指南推薦如下：

切緣陰性（R0），術(shù)后采用化療和輔助奧希替尼治療（EGFR敏感突變陽(yáng)性）；

切緣陽(yáng)性分為兩種情況，R1類患者術(shù)后可進(jìn)行再次手術(shù)切除+化療或放化療（序貫或者同步），R2類患者術(shù)后可進(jìn)行再次手術(shù)切除+化療或同步放化療；

（4）對(duì)于IIIA（T1-2N2；T3N1）-IIIB（T3N2）期的患者，NCCN指南推薦如下：

切緣陰性（R0），術(shù)后采用化療和輔助奧希替尼治療（1類證據(jù)），或序貫化療+放療（僅用于N2）；

切緣陽(yáng)性分為兩種情況，R1類患者術(shù)后可進(jìn)行放化療（序貫或者同步），R2類患者術(shù)后可進(jìn)行同步放化療。

R0=無(wú)殘留腫瘤，R1=顯微殘留腫瘤，R2=肉眼殘留腫瘤

關(guān)于靶向輔助治療的探索

早期NSCLC完全手術(shù)切除仍然是提高患者生存率的關(guān)鍵，但根治性切除后肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，因此術(shù)后輔助治療是外科根治性切除的重要組成部分，和過(guò)去幾年相比，肺癌根治性術(shù)后輔助治療策略如今多了一項(xiàng)武器——靶向治療。

ADAURA研究是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照III期臨床研究，探索了奧希替尼作為輔助治療方案用于接受完整腫瘤切除（R0）的IB-IIIB期（T3N2，AJCC8）EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者的獲益。ADAURA研究的主要研究終點(diǎn)中位（無(wú)病生存期）DFS顯著獲益，DFS的HR值為0.17（95%CI 0.11-0.26），P

局部晚期的NSCLC患者

臨床上，一部分NSCLC患者在初診時(shí)就已發(fā)展為局部晚期，其中又有一些患者為不可手術(shù)切除。不可切除的III期NSCLC患者既往的治療方案是含鉑雙藥為基礎(chǔ)的同步放化療，中位PFS僅約8個(gè)月，5年生存率約15%[3]。在治療方案探索過(guò)程中，增加誘導(dǎo)化療、增加鞏固化療、提高放療劑量等，均未改善患者生存，且與可手術(shù)的IIIA期患者的生存有一定差距。

不可手術(shù)切除的Ⅲ期NSCLC患者（IIIB、IIIC），NCCN指南推薦如下：

對(duì)于N3陰性（轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)小于3個(gè)）的NSCLC患者，治療同IB-IIIA期患者；

對(duì)于N3陽(yáng)性（轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大于等于3個(gè)）的NSCLC患者，推薦根治性同步放化療治療（1類證據(jù)）后，采用度伐利尤單抗進(jìn)行治療（1類證據(jù)）；

對(duì)于有轉(zhuǎn)移病灶的NSCLC患者，需進(jìn)行轉(zhuǎn)移病灶的治療。

III期不可切除NSCLC放化療仍是基石，免疫的加入改善了患者的預(yù)后

PACIFIC研究證實(shí)III期不可切除NSCLC根治性放化療后未進(jìn)展者，接受度伐利尤單抗鞏固治療可獲得顯著生存獲益。2021年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）摘要公布更新隨訪數(shù)據(jù)顯示[4]，度伐利尤單抗鞏固治療對(duì)比安慰劑組，5年OS率分別為42.9%和33.4%，5年無(wú)進(jìn)展生存（PFS）率33.1%和19.0%。在我國(guó)，NMPA已正式批準(zhǔn)度伐利尤單抗用于在接受鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療同步放療后未出現(xiàn)疾病進(jìn)展的不可切除、III期NSCLC患者的治療。

靶向治療、免疫治療在晚期NSCLC中的地位不可撼動(dòng)。相較于晚期NSCLC患者，早期、中晚期的患者有手術(shù)切除的希望，術(shù)后輔助治療大大降低了患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后靶向藥物的加入更是顯著延長(zhǎng)了患者的DFS。對(duì)于不可手術(shù)切除的III期不可切除NSCLC患者，在放化療的基礎(chǔ)上輔以免疫治療，也大大改善了患者總生存。相信隨著更多臨床研究的開(kāi)展以及結(jié)果的公布，I-III期NSCLC的治療上會(huì)有更多捷報(bào)傳來(lái)，進(jìn)一步擴(kuò)大獲益人群，造福更多肺癌患者。

參考資料：

[1]NCCN NSCLC Guidelines Version 6.

[2]Wu Y, Tsuboi M,He J, et al. EGFR Osimertinib in Resected-Mutated Non-Small-Cell Lung Cancer. NEngl J Med, 2020, 383: 1711-1723.

[3]Yoon SM, Shaikh T, Hallman M, et al. Therapeutic management options for stage III non-small cell lung cancer. World J Clin Oncol. 2017;8:1–20.

[4]David R. Spigel, et al. Five-year survival outcomes with durvalumab after chemoradiotherapy inunresectable stage III NSCLC: An update from the PACIFIC trial. 2021 ASCO, Abstract 8511.

材料由阿斯利康支持，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考

審批編號(hào)：CN-89906 ?過(guò)期日期：2022-12-30

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界

責(zé)編：鄭華菊

校對(duì)：臧恒佳

制版：薛嬌

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